Perguntas clínicas surgem continuamente na prática clínica diária; enquanto algumas delas podem ser facilmente respondidas por um livro didático ou por um formulário nacional, alguns deles são mais complexos e exigem que o clínico examine as evidências da pesquisa.
Nos últimos 30 anos, a literatura de pesquisa cresceu a uma taxa tal que não é viável, mesmo para o clínico mais especializado, manter-se a par de todas as pesquisas relevantes. As revisões sistemáticas, que visam sintetizar todas as evidências de alta qualidade relativas a uma determinada pergunta, são frequentemente a melhor e mais adequada forma de evidência para tratar de perguntas clínicas.
Esclarecer os elementos-chave da pergunta é um primeiro passo crítico para fornecer uma resposta para informar uma decisão e para um pesquisador estruturar a pesquisa a ser realizada. O modelo PICO (Population, Intervention, Comparator and Outcomes [População, Intervenção, Comparador e Desfechos])[1] captura os elementos-chave e é uma boa estratégia para fornecer perguntas que podem ser respondidas.
- População: quem são os pacientes relevantes ou o público-alvo para o problema a ser tratado?
Exemplo: em mulheres com infertilidade não-tubária
- Intervenção: qual intervenção está sendo considerada?
Exemplo:… seria inseminação intrauterina…
- Comparador: qual é o principal comparador da intervenção que você deseja avaliar?
Exemplo:… quando comparado com a perfusão espermática das tubas uterinas…
- Desfechos: quais são as consequências das intervenções para o paciente? Ou quais são os principais desfechos de interesse para o paciente ou tomador de decisão?
Exemplo: …levar a índices de natalidade mais altos sem aumento de gravidez múltipla, aborto espontâneo ou taxas de gravidez ectópica?
Há maior probabilidade de uma pergunta clara e focada leve a uma resposta confiável e útil, mas uma pergunta mal formulada pode levar a uma resposta incerta e criar confusão. A população e a intervenção devem ser específicas, mas tendo em mente que, se alguma ou ambas forem descritas de forma muito restrita, pode ser difícil encontrar estudos relevantes ou dados suficientes para demonstrar uma resposta confiável. Para a população, isso pode se referir a pessoas com uma condição médica ou em risco de doença, e pode ser importante especificar o estágio da doença ou o contexto clínico. Intervenções podem variar de um teste diagnóstico ou de rastreamento a uma intervenção terapêutica de qualquer tipo. Pode ser necessário esclarecer a intervenção e o comparador com algum detalhe, incluindo o modo de administração, posologia, duração do tratamento ou os diferentes elementos que compõem uma intervenção complexa. O comparador mais apropriado pode ser ausência de tratamento ou placebo, variações de cuidados normais ou intervenções alternativas concorrentes. Os desfechos devem ser aqueles considerados mais importantes para pacientes ou outros tomadores de decisão,[2] e desfechos substitutos (como a densidade óssea) geralmente não devem ser considerados, a menos que possam ser mostrados como estando diretamente ligados a desfechos importantes do paciente. Com frequência, para perguntas complexas, uma estrutura lógica é essencial para esclarecer possíveis vias de ação.
Esclarecer uma boa pergunta ajudará a determinar uma resposta confiável, mas outra pergunta importante a ser abordada é a da certeza da resposta. Para esse fim, o uso da abordagem GRADE[3] para avaliar a certeza (ou a qualidade de um corpo de evidências) é um elemento crítico. Isso deve ser considerado desde o início em relação a qualquer pergunta de pesquisa. A primeira etapa consiste em destacar os elementos do modelo PICO e, em particular, as comparações e os desfechos que são críticos para a tomada de decisões e diferenciá-los daqueles que são importantes, mas não críticos, e aqueles que não são importantes. Além disso, para muitos desfechos, será útil predeterminar o que constitui uma diferença ou efeito mínimo importante, a fim de dar suporte à interpretação dos resultados da análise e informar a tomada de decisões.
Uma parte fundamental da abordagem GRADE está relacionada à natureza dos estudos que estão contribuindo com dados para ajudar a responder a pergunta. Para intervenções terapêuticas, o ensaio clínico randomizado e controlado continua a ser o meio mais confiável de determinar a eficácia na maioria dos casos. Assim, dentro da abordagem GRADE, os ECRCs são inicialmente considerados como fornecendo evidências de alta qualidade e estudos observacionais com evidências de baixa qualidade. Posteriormente, esta classificação de evidência pode ser diminuída ou (para estudos não randomizados) aumentada de acordo com diferentes fatores (menor: limitações de desenho, inconsistência, indiretismo, imprecisão ou viés de publicação e aumento: efeito grande, resposta à dose, confusão plausível). A classificação GRADE final da evidência para cada desfecho (do alto, onde estamos muito confiantes de que o efeito real está próximo da estimativa do efeito, a muito baixo, onde estamos muito incertos sobre a estimativa) determinará como usamos os dados obtido em resposta à nossa pergunta.
Muitas das perguntas com as quais os médicos se deparam na prática clínica são abordadas no Cochrane Clinical Answers [Respostas Clínicas Cochrane]. Criado para informar a tomada de decisões no local de atendimento, imitando as perguntas que os clínicos podem enfrentar e obtendo respostas das revisões Cochrane, filtrando os dados e trazendo para a frente os aspectos mais clinicamente relevantes da revisão. O Cochrane Clinical Answers também fornece o modelo PICO específico e os dados de desfecho para cada uma das comparações relatadas, e uma qualidade das evidências (se GRADE tiver sido usada) ou um resumo do risco de avaliação de viés para cada resultado. Assim, enquanto torna as informações que um clínico estará mais interessado mais acessíveis, também aumenta o uso de revisões Cochrane para informar as decisões de saúde.
Em um mundo onde os dados de saúde estão cada vez mais disponíveis, projetar uma pergunta bem construída é um elemento-chave para obter respostas confiáveis, embora, cada vez mais, os dados provenham de fontes diferentes e múltiplas (de bancos de dados e repositórios de agências regulatórias, em vez de periódicos científicos, ou dispositivos portáteis, aplicativos de smartphones e sites de redes sociais), a construção de uma pergunta clara e focada pode ser apenas o primeiro passo em uma sequência complexa de eventos que levam a uma resposta desejada. Novos métodos para combinar e sintetizar informações de diferentes fontes terão que ser desenvolvidos em um futuro próximo[4], mas, enquanto isso, um bom uso dos recursos disponíveis pode ajudar a orientar o trabalho diário dos clínicos.
Autor: David Tovey
Referências
- Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123: A12–3.
- Guyatt G, Montori V, Devereaux PJ, Schunemann H, Bhandari M. Patients at the center: in our practice, and in our use of language. ACP J Club2004;140:A11-2.
- Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ; GRADE Working Group. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336:995. doi: https://dx.doi.org/10.1136/bmj.39490.551019.BE
- Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, Rind D, Montori VM, Brito JP, Norris S, Elbarbary M, Post P, Nasser M, Shukla V, Jaeschke R, Brozek J, Djulbegovic B, Guyatt G. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation's direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013 Jul;66(7):726-35. doi: 10.1016/j.jclinepi.2013.02.003.