临床决策支持：改善患者照护的途径
BMJ Best Practice 临床实践（简称BP）是一种可在真实临床情景下使用的临床决策工具。BP为所有医疗卫生专业人员提供持续更新的、基于循证医学理论及防范的、实用性的内容。它的网页版、移动应用版以及智能整合版，支持在各种设备和场景下使用。
在本文中，Siang-Hiong Goh教授和Kieran Walsh博士讨论了临床决策支持系统如何确保医疗工作者的临床知识可及性，并帮助改善患者照护。
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Siang-Hiong Goh教授，新加坡樟宜综合医院急诊科急诊医生，医学教育主任；
Kieran Walsh博士，BMJ临床总监
根据“循证医学之父”Sackett博士及其同事表述，“循证医学是将当前最佳证据审慎、明确、合理地应用于个体患者护理的决策中”。(1) “循证医学”这个术语已经出现了二十多年，但要确定循证医学成为日常临床实践的一部分，且对患者照护具有一致而积极的影响，我们还有很长的路要走。原因有很多，从既得利益者对循证“质量标签”的滥用，到难以管控的庞大证据量。(2)
证据的传播也存在问题。正在策划的指南或正在研究、总结的证据当然应该尽可能是最新的。但是，一定要认识到，关于新的治疗方法或诊断检查的证据可能仍处于起步阶段。因此，不要自动、盲目地遵守指南，而要始终进行临床判断，这点非常重要。对于有强大证据支持的完善的治疗方法，临床决策支持工具会帮助临床医生安全地为患者提供有效且经济的治疗。事实上，从患者安全的角度看，如果临床医生能够证明自己遵循了最新的循证建议，那么他们可能会处于更有利的位置。
另一个问题是，发达国家迅速增长的老年人口带来的“银色海啸”，这些老年人需要更多的医疗，但医疗预算有限。为这类患者的照护量身定制的、专供社区医疗工作者（包括护士）使用的循证临床决策支持系统，有助于确保医疗服务“用在了刀刃上”。由此，患者可以留在社区医院中，而不必转诊到三级医疗中心。
这一需求还与控制医疗成本的需求有关。为了控制成本，世界各地的许多医院和临床中心必须遵守与诊断相关的政府资助规定。一种有效的方法是建立一套通用的医疗系统，通常被称为临床路径。循证临床决策支持资源可提供精心设计的临床路径和算法，帮助忙碌的临床医生省去了设计临床路径的时间和精力。
还有一个问题，医生和其他医疗保健专业人员经常抱怨他们无法随时随地获得需要的证据。他们尤其需要在床旁诊疗时了解相关证据，但这通常正是他们最难以获取循证医学资源的场景。这种情况可能是因为缺少网络支持，或循证资源太长而难以读完，或者循证资源不适用于现代媒体（例如无法在移动设备上使用）。
然而，技术进步意味着我们离“循证医学触手可及”的最终目标越来越近。这意味着可以在移动设备上访问循证临床决策支持资源。移动技术在改善，但内容必须对设备的进步作出回应。即便这样，WiFi状况或网络环境差仍意味着最好的内容无法传递给用户。应用程序上的内容必须随着实时版本不断更新。另外，应用程序可以快速下载，且占内存小，这些也很重要。它还需要具有先进的高级搜索功能，包括自动提示选项。对于繁忙的病房环境，其提供的内容必须实用、可操作且易于阅读。
对搜索内容的自动追踪也可能起到重要作用——毕竟医生不可能记住所有搜索过的内容；有了这一功能后，医生就不需要全部记住。医生可以用搜索内容自动追踪来获得CME/CPD学分。在过去，应用程序的一个问题是用户可能会觉得他们没有获得完整的服务。但是，再次改进的技术意味着应用程序现在可以主导图像、视频和交互内容，包括医学计算器。
手机应用具备的一些功能对医疗保健来说是比较独特的——例如，明亮的屏幕可能会在夜间打扰病房的患者。但夜间模式等新技术可以降低屏幕亮度，使得应用程序可以在任何环境中使用。
忙碌的临床医生需要与办公室或医院电子病历系统紧密联系的信息。他们可能不想在两台电脑或两个移动设备之间来回切换。更可取的形式是，循证临床决策支持嵌入到电子病历系统以及实验室和放射记录系统中，这样比较方便且易于使用，从而实现实时信息反馈。
电子病历系统的一个问题是，系统总是每隔几个月就要停机维护以及进行系统更新，时间可能要持续半天。临床医生希望有应用程序能够在后台默默更新，不要中断临床工作。
理想情况下，对指南的遵守情况应该在不同科室间达成一致。例如，对于创伤而言，创伤外科医生可能倾向于全身扫描，而急诊医生和放射科医生可能青睐基于身体检查的更具有选择性的局部扫描。两种方法都有其道理。循证临床决策支持应该强调逻辑和理性使用，尽可能使不同科室间达成一致。
护士和医务辅助人员往往渴望在医疗团队中扮演更加活跃的角色。使用循证的计算机医嘱录入系统可能是帮助达成这一目标的好方法，因为它可以客观地指导开业护士、药剂师和放射师决定检查和治疗方案。
最后，理想的临床决策支持工具应该具有成本效益。资金模型应该根据医疗实践领域量身定制。拥有大量员工和复杂的患者情况的学术医疗中心一定会使用先进的临床决策支持工具。相较之下，社区、区域性社区医院或疗养院中在医生办公室内进行的小型临床实践将不需要如此先进的工具。临床决策支持资源的成本应该反应这些因素。无疑，这会提高这类资源对更广泛机构的吸引力。
References
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71
2. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? Bmj. 2014 Jun 13;348:g3725.
利益冲突声明：
Kieran Walsh 为BMJ出版集团的的临床决策支持工具BMJ Best Practice工作